Име и презиме
Име на медиум/хонорарец
Датум на инцидентот
Местото на инцидентот
Вашата порака
Дали инцидентот е пријавен во полиција/обвинителство/надлежни органи?
ДаНе
Може ли X ZNM да ве контактира за да се договорат за следните чекори (правен совет, јавни изјави, други видови поддршка, итн.)?
Email
Ниво на доверливост:
Името и презимето може да се користат јавно (соопштенија, бази на податоци за јавни инциденти, написи итн.)Деталите за случајот може да се користат јавно, но името и презимето не може да се користат јавноНиту една од информациите не смее да се користи јавно
Пресметај2+4